Fimose em crianças - precisa de cirurgia mesmo? 4 respostas

A Fimose em crianças é uma condição muito comum que faz os pais procurarem atendimento no cirurgião pediatra, eu diria que boa parte dos atendimentos, seja em consultório, sejam dúvidas informais que me direcionam está relacionada a este tema.

Apesar de ser um algo no qual as famílias estão cada vez mais informadas, ainda há uma confusão de termos e indicações de consultas e cirurgias muito imprecisas. Vamos lá, que vou te explicar os termos mais comuns e sanar parte de alguns conceitos difundidos por aí.

Definições para entender fimose

– Prepúcio: é a camada externa de pele que cobre o pênis, aquela que vemos. Sua função é proteger as camadas internas do pênis de agressões externas. Ao nascimento sua parte interna está quase totalmente grudado na glande, o que faz com que ao se tentar “abaixar” sua pele, não conseguimos expor a glande e o meato da uretra adequadamente, conhecida como fimose fisiológica.

– Glande: É a parte mais distal do pênis, também conhecida como “cabeça do pênis”. Nessa parte normalmente está localizado o meato uretral que é o óstio por onde sai a urina. É nessa parte que o prepúcio está aderido e é essa parte que, por volta dos 4 a 6 anos de vida deverá estar naturalmente exposta em grande parte ou em sua totalidade, quando retraído o prepúcio.

– Esmegma: Uma combinação de células de pele e gordura formada pela parte interna do prepúcio. É aquela popular secreção branca ou amarelada que os pais relatam ver sair no consultório e muitas vezes pensam estar com cuidados insuficientes com os filhos.

O que posso te dizer é que este é um mecanismo natural de descolamento da pele do prepúcio da glande e que fazer a limpeza superficial é recomendado. O que não é recomendado são limpezas excessivas forçando a pele e a glande, que pode causar a temida fimose patológica.

Tendo essa anatomia do pênis “desvendada” podemos compreender o conceito.

Finalmente, o que é fimose?

Entendemos como fimose em criança a incapacidade de retrair a pele do prepúcio de maneira que se consiga expor adequadamente a glande, em graus variados, por um estreitamento em uma parte do prepúcio. O processo de abertura e descolamento do prepúcio da pele vai ocorrendo naturalmente e aos poucos entre o primeiro e o quinto ano de vida, podendo se estender além deste período.

Sabemos que ao nascimento, apenas 5% dos meninos conseguirão expor completamente a glande e ao completar 1 ano praticamente a metade conseguirá a exposição. Essa porcentagem vai aumentando progressivamente e é esperado que aos 4 anos de idade cerca de 90% dos meninos alcancem uma condição de exposição adequada da glande, estando livres de fimose.

Parte dos casos restam algumas pequenas aderências, que não devem ser consideradas como um problema cirúrgico. Portanto é a partir dessa faixa etária que em geral começamos a nos preocupar em iniciar tratamento para os 10% das crianças que persistem com algum grau de fimose, seja ele apenas com medicamentos ou com cirurgias.

Desde que o paciente não tenha apresentado alterações decorrentes da fimose é possível tentar o tratamento conservador antes de optar por cirurgia de fimose em crianças. Por isso é necessário a avaliação de um pediatra ou cirurgião que fará a correta identificação e o encaminhamento adequados.

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Quando realmente precisa operar a fimose?

Na nossa prática diária separamos a fimose em dois grupos:

– Fimose em criança fisiológica: aquela que é considerada uma alteração natural que tende a se resolver com o tempo, ou seja a fimose da primeira infância, quando não se consegue expor adequadamente a glande nos três a quatro primeiros anos e vida e quando esse processo vai se resolvendo naturalmente, seja sem intervenção ou com ajuda de intervenção medicamentosa.

-Fimose patológica: ocorre de um processo de estenose e fibrose do anel de fimótico que deveria se abrir naturalmente, mas acaba formando cicatrizes pálidas que impedem sua abertura. As causas mais comuns ocorrem por manipulações (massagens) exageradas e mal orientadas ou por infecções locais recorrentes, podendo ter outras causas.

Em geral o tratamento local tem pouco sucesso e a indicação cirúrgica é mais comum. Esses casos têm a necessidade de acompanhamento por um cirurgião até a indicação de procedimento ou não; essa fibrose também pode ocorrer por processos naturais e levar a uma indicação cirúrgica entre os 4 a 6 anos de vida (a idade indicada varia muito na literatura e nas condutas de cada cirurgião) ou antes dessa idade caso ocorram outras alterações como infecções urinárias ou locais de repetição, má formações renais ou desconforto urinário persistente.

A cirurgia para fimose é chamada de postectomia.

Quando procurar o cirurgião pediátrico?

Em todos os casos de fimose patológica citados acima.
Após os 3 a 5 anos de idade quando há pouca ou nenhuma exposição da glande.
Após complicações locais como infecções locais ou urinárias e fimose associada em pacientes menores de 4 anos;
Em caso de suspeita de alguma alteração quando encaminhado pelo pediatra em qualquer idade;

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Por que meu filho precisa ser acompanhado por um cirurgião pediátrico?

Em nossa formação compreendemos o conceito de fimose fisiológica e nossa tendência é indicar cada vez menos essas cirurgias, já que por observar as crianças por mais tempo percebemos que muitas vezes o tratamento clínico (observar ou uso de medicamentos locais) podem resolver sem necessidade de cirurgia.
O cirurgião pediatra tem maior capacidade de comunicação com crianças e com as famílias. Para orientar o tratamento e a cirurgia é importante ter um profissional com esta qualidade.
Para um eventual pós operatório ter um profissional que dê assistência personalizada e saiba identificar e tratar eventuais complicações, bem como tranquilizar as famílias é essencial.

E como é a cirurgia?

A cirurgia envolve ressecar a área do prepúcio que está mais estenosada para que sua abertura possa propiciar a exposição da glande e evitar as complicações. Essa parte é comum a todos os pacientes com indicação. Outros detalhes como o aspecto estético final é definido após conversas com as famílias e individualização caso a caso, mas em geral tentamos preservar o aspecto final o mais próximo possível do normal.

Outros detalhes como tipos de pontos, curativos e medicamentos serão definidos pelo cirurgião de acordo com sua experiência e vivência.

No pós operatório a ajuda e compromentimento dos cuidadores da criança são essensiais nos cuidados, curativos e consequente cicatrização e aspecto final. Considero que dentre os pós operatórios mais comuns em cirurgia pediátrica este é o que mais depende dos cuidados.

Em cerca de 20 a 30 dias a criança é liberada para todas as suas atividades físicas. O repouso é relativo, solicito que não faça atividades físicas mas a criança pode brincar calmamente, caminhar curtas distâncias, ir a escola após 1 semana.

Complicações mais conhecidas

– Parafimose: Ocorre quando o anel fimótico consegue vencer a resistência e ultrapassa a glande, porém não consegue retornar a posição normal, causando uma espécie de estrangulamento da glande, que começa a edemaciar e pode inclusive afetar a circulação local e provocar isquemias variadas. Trata-se de uma urgência e a primeira conduta é tentar reduzir manualmente com compressão local da glande. Em caso de impossibilidade ou falha o paciente deverá ser levado ao centro cirúrgico para incisão do prepúcio. Na grande maioria dos casos a parafimose cursa com cicatrizes que impedem a exposição adequada,